Objetivo general
Atender y tratar las necesidades socio-sanitarias que pueda presentar el paciente y/o su familiar referente con ocasión de la hospitalización con el fin de brindar apoyo y protección ante situaciones de vulnerabilidad o necesidad y que puedan interferir en el tratamiento y la reincorporación a su medio habitual tras el alta hospitalaria.
Servicios que realiza
- Valoración y atención social individualizada de pacientes y familia a través de interconsultas en colaboración con el equipo asistencial
- Información y orientación
- Soporte emocional paciente/familia
- Favorecer la continuidad asistencial del paciente al alta hospitalaria
- Gestión de recursos y prestaciones socio-sanitarias de atención a las necesidades del paciente/familia
- Detección y atención precoz de pacientes vulnerables y/o en riesgo social
- Intervención en situaciones de maltrato
- Coordinación socio-sanitaria e intersectorial con recursos e instituciones externas del Sistema de Protección Social
Criterios asistenciales paciente/familiar
- Actuar sobre la problemática social del paciente/familia para su resolución facilitando su reinserción y una adecuada planificación del alta hospitalaria. Ello implica: Planificación del Alta
- Detectar e intervenir prematuramente la situación de riesgo social que vaya a dificultar el alta hospitalaria
- Garantizar la continuidad asistencial del paciente
- Evitar en lo posible estancias hospitalarias innecesarias
- Cómo nos llega la demanda asistencial: Se interviene fundamentalmente a demanda y desde el mismo momento del ingreso del paciente
- Por derivación médico/enfermera referente
- Por derivación de otras entidades externas: Hospital SAS, Centro de Salud; Centros de Servicios Sociales Comunitarios de los respectivos municipios de residencia (UTS)
- Por demanda directa paciente/familia
- Por propia detección de factores de riesgo
- Técnica utilizada: La Entrevista de Trabajo Social
Tipos de intervención
- Valoración y diagnóstico social: Se realiza en los momentos posteriores al ingreso. Cuando se detecta situación de riesgo o fragilidad y hay que derivar a instituciones públicas externas: Delegación Territorial Igualdad, Salud y P. Sociales; UTS Ayuntamientos; etc: Se elabora Informe de Trabajo Social
- Información y orientación
- Soporte emocional paciente/familia
- Gestión de recursos y prestaciones socio-sanitarias de atención a las necesidades del paciente/familia
- Coordinación socio-sanitaria e intersectorial con recursos e instituciones externas del Sistema de Protección Social: Servicios Sociales Comunitarios de los respectivos municipios (UTS); Centros de Salud; Hospitales; Asociaciones y/o Grupos de Ayuda Mútua; Residencias Geriátricas; etc
- Derivación: Aportando informe de intervención a otros profesionales/instituciones externas para la continuidad asistencial del paciente al alta: teléfono; email; informes sociales; etc
Perfiles de pacientes más frecuentes según sus diagnósticos sociales
Problemas relacionados con la hospitalización:
- Problemas de acompañamiento y soledad. Paciente solo durante el ingreso; escasas o inexistentes relaciones familiares, etc
- Fallecidos sin red de apoyo familiar y carentes de seguro de decesos
- Paciente con falta o insuficientes recursos económicos durante el ingreso
-Demandas asistenciales más frecuentes de éste grupo: Localización de familiares; posibilitar acogimiento familiar al alta; visita familiar; trámite entierro benéfico fallecido sin seguro, etc
-Intervenciones y recursos aplicados con éste grupo: Entrevista familiar de motivación para acogimiento familiar; gestión permisos de visita familiar Centro Penitenciario; gestión entierro fallecido benéfico a través UTS Ayuntamientos, etc
Problemas relacionados con la planificación del alta y la continuidad asistencial del paciente:
- Ausencia o insuficiente soporte socio-familiar; claudicación/negligencia cuidador ppal; dependiente en situación de riesgo
- Paciente dependiente con necesidad de recursos/prestaciones asistenciales al alta
- Discapacitado físico; psíquico o sensorial con necesidad de recursos/prestaciones al alta
- Paciente con adicciones
- Paciente sin hogar en situación o riesgo de exclusión
- Paciente con problemática de vivienda habitual (deficientes condiciones de habitabilidad; insalubridad; necesidad de adaptación funcional vivienda)
- Otros
-Demandas asistenciales más frecuentes de éste grupo: Imposibilidad o negativa para regresar al domicilio tras el alta; solicitud de prestaciones/recursos al alta; necesidad de continuidad y tratamiento al alta; necesidad de acogimiento y/o techo al alta; dificultad para regresar a la vivienda habitual al alta; etc
-Intervenciones y recursos aplicados con éste grupo: Gestión de plaza residencial (pública/privada) para ingreso del paciente al alta; gestión de ingreso UED paciente al alta; gestiones con Juzgado de familia internamientos involuntarios; tramitación solicitud de reconocimiento situación de dependencia; tramitación solicitud de revisión grado dependencia; tramitación solicitud revisión de PIA; coordinación con ASSDA J.A y DAS Aytos para trámites exptes dependencia; coordinación con UTS Servicios Sociales Comunitarios (SAD Mpal; limpieza de choque y desinfección vivienda habitual; etc); tramitación tarjeta Andalucía Junta 65; tramitación solicitud de reconocimiento grado de discapacidad EVO D.T.I.S.P.S, tramitación solicitud de PNC; coordinación con CTA y otras entidades de ayuda al drogodependiente; gestión de plaza albergue/centro de acogida personas sin hogar paciente al alta; otras: gestiones con Policía Nacional y Mpal; INSS: SAE, etc
Instrumentos documentales; protocolos e indicadores de gestión
- Informe Social
- Plan de Trabajo Social HSJG
- Ficha de Proceso: Trabajo Social HSJG
- Protocolo Planificación del Alta Hospitalaria HSJG
- Escalas de valoración de pacientes con riesgo social asociado HSJG
- Informe mensual indicadores de gestión
- Memoria anual STS HSJG